Iniciantes

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE PARTICIPANTES EM RITUAL DE AYAHUASCA PELA PRIMEIRA VEZ NO INSTITUTO CÉU INTERIOR.

ATENÇÃO

Para a sua segurança e para o cuidado de todos, responda todas as perguntas com total honestidade. O preenchimento integral do formulário é obrigatório. Ressaltamos que o simples envio das respostas não garante a participação nos rituais do Instituto Céu Interior. A autorização ou o veto à participação será avaliada com responsabilidade e discernimento pelos dirigentes espirituais do Instituto.

DIRIGENTES
Dirceu D. Marcon e Gabriela Atique F. Marcon

ENTREVISTA / ANAMNESE

Nome completo*

Data de nascimento (Dia / Mês / Ano)*

CPF: *

RG:*

Endereço:*

Cidade:*

CEP:*

Telefone:*

E-mail:*

1 - VIDA FAMILIAR

Estado civil ou de convivência:*

Tem filhos? Quantos?*

Mora com?*

Qual a sua formação?*

Qual a sua profissão?*

Já consagrou Ayahuasca? Se sim, conte a quanto tempo consagra e se já teve episódio de desconexão com a Ayahuasca?*

2 - SAÚDE E COMPORTAMENTO

Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando? *

Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? *

Tem atualmente algum problema de saúde? Qual? *

Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual? *

Se está, que remédios tem tomado? *

Você bebe? Se sim, com que freqüência? *

Você consome ou já consumiu algum tipo de droga? Qual? Com que freqüência? *

Você acha que seu uso de bebida ou droga trouxe prejuízos à sua vida? Quais? *

Já sentiu dificuldade em controlar este uso de bebida ou droga?*

Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou ouvir? *

Você já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém? *

Você já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça, por horas ou dias? *

Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito acelerados, que você não conseguia acompanhá-los? *

Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Onde?*

Porque?*

4. QUAIS DESTES PROBLEMAS EXISTEM EM SUA CASA?

5. ESPIRITUALIDADE

Você já fez ou faz uso de algum medicamento psiquiátrico?*

Você atualmente pratica alguma religião? Qual? *

O que você pensa das religiões de matrizes africanas e dos rituais indígenas?*

O que busca em sua prática religiosa?*

Segundo seus próprios critérios, já teve alguma experiência espiritual marcante? Como foi? *

Você acredita que a busca da espiritualidade possa lhe ajudar? Em que?*

Como soube do INSTITUTO CÉU INTERIOR? Foi indicado(a)? Por quem?*

Acredita que a Ayahuasca possa ser útil a você? Em que? *

Documento de identificação com foto (RG OU CNH OU PASSAPORTE)*